Die Leber verzeiht viel: Warum Krebs und Fettleber oft lange unbemerkt bleiben
Lebermetastasen und Leberkrebs lassen sich heute deutlich häufiger heilen als noch vor zehn Jahren. Die Chirurgin Prof. Dr. Carina Riediger erklärt, woran das liegt, welche Rolle Alkohol spielt und warum Betroffene einen spezialisierten Leberchirurgen aufsuchen sollten
„Die Leber ist nicht nur das größte innere Organ, für mich ist sie auch das freundlichste“, sagt Prof. Dr. med. Carina Riediger, M.Sc. Sie ist Leitende Ärztin und Direktorin der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie am Marienhospital Stuttgart und Spezialistin auf einem Gebiet, das unter Chirurgen als Königsdisziplin gilt: der operativen Behandlung von Lebertumoren – egal, ob es sich um primäre Karzinome oder um Metastasen handelt.
Im Interview spricht sie darüber, warum Eingriffe an der Leber so komplex sind, wann transplantiert werden muss und warum sich jeder mit der Organspende beschäftigen sollte.
Was die Leber leistet – und warum Erkrankungen so lange unbemerkt bleiben
Frau Professor Riediger, Sie nennen die Leber das freundlichste Organ. Warum?
Die Leber ist zum einen das einzige Organ im Körper, das nachwächst. Das ist der sogenannte Prometheus-Effekt. Das heißt, wir können einen Großteil der Leber entfernen, bei einer gesunden Leber ohne Vorschädigung im Prinzip bis zu 80 Prozent. Und sie wächst dann wieder auf ihr Ausgangsvolumen an. Nicht nur das, sie hat auch eine unglaublich hohe Reservekapazität. Diese 20 Prozent reichen also vorübergehend aus, um die Funktion der Leber aufrechtzuerhalten.
Das sind allerdings Extremwerte, denn die wenigsten haben eine ganz, ganz gesunde Leber. Dann ist das Verhältnis wahrscheinlich etwas anders, vielleicht 70 zu 30 Prozent. Bei einer völlig gesunden Leber aber gilt dieses Verhältnis. Und genau das machen wir uns in der Leberchirurgie zunutze.
Auf der anderen Seite: Wenn wir zum Beispiel sehr viele Leberzellen, also Hepatozyten, durch Alkoholkonsum schädigen, verzeiht sie uns das eine ganze Weile. Übertreiben wir es aber, entstehen eine Entzündung und eine Fettleber – und irgendwann die Vernarbung, die Zirrhose. Die ist nicht mehr umkehrbar. Die Leber verzeiht uns also nicht alles, aber über eine relativ lange Zeit sehr viel.
Warum bleiben Lebererkrankungen und Lebertumoren oft so lange unbemerkt?
Da muss man unterscheiden: Stimmt etwas funktionell nicht mit der Leber? Habe ich eine Entzündung, eine sogenannte Hepatitis, habe ich eine Fettleber oder eine Leberzirrhose, eine sogenannte Narbenleber? Oder habe ich Lebertumoren? Bei einer Leberentzündung kann es sein, dass man gelb wird. Es kann auch sein, dass man einen gewissen Kapselschmerz hat, wenn die Leber anschwillt.
Eine Leberzirrhose oder eine Fettleber muss man nicht unbedingt merken. Im Endstadium wird man feststellen, dass man gelb wird, das heißt, das Weiße der Augen und die Haut werden gelb. Und man stellt zum Beispiel fest, dass der Urin sehr dunkel und der Stuhlgang sehr hell ist. Das sind aber schon Zeichen einer sehr fortgeschrittenen Lebererkrankung. Weil die Leber uns relativ viel verzeiht, merkt man eine Schädigung erst relativ spät.
Bei Tumoren ist es so: Man kann im Prinzip die gesamte Leber voller Tumor haben und es nicht wissen und nicht merken, wenn die Tumoren an Stellen liegen, die für den Abfluss nicht relevant sind, also zum Beispiel nicht den Gallenabfluss behindern. Denn es tut nicht weh. Und das ist das Gemeine. Deswegen muss man auch regelmäßig zur Vorsorge gehen.
Was leistet die Leber eigentlich jeden Tag?
Die Leber ist sozusagen die größte Drüse im menschlichen Körper. Man kann sie ein bisschen mit einer Chemie- und Entgiftungsfabrik vergleichen, denn sie hat sehr viele Aufgaben. Zum einen ist sie die Verwertungsstation: Alles, was wir über den Darm an Nährstoffen aufnehmen, fließt über das Blut direkt in die Leber und wird dort verarbeitet. Daraus bildet die Leber Proteine, also Eiweiße. Das ist ein Überbegriff für vieles, aber Proteine sind wichtige Bausteine, zum Beispiel für die Faktoren der Blutgerinnung. Außerdem speichert die Leber Glukose, also Zucker. Sie ist ein ganz zentrales Organ.
Dann hat sie natürlich auch eine wichtige Entgiftungsfunktion: Viele schädliche Stoffe werden in der Leber herausgefiltert und über die Galle in den Darm ausgeschieden. Wenn wir umgangssprachlich von der Galle reden, meinen viele Leute die Gallenblase. Das stimmt aber nicht! Die Galle ist die Flüssigkeit, die die Leber bildet, zwischen ein und anderthalb Liter am Tag, und in den Darm abgibt. Sie ist wichtig, um viele Stoffe zu verdauen, und gleichzeitig ein Abfluss für Giftstoffe.
Alkohol, Fettleber, Hepatitis: Was das Risiko für Leberkrebs erhöht
Kann man Leberkrebs vorbeugen?
Auch da müssen wir wieder unterscheiden: Ist es ein primärer Leberkrebs, oder sind es Metastasen? Für Metastasen gibt es keine Präventionsmöglichkeiten. Da geht es immer um die Prävention des jeweiligen Primärtumors: Wer gar nicht erst einen Primärtumor bekommt, bekommt auch keine Metastasen.
Beim Leberkrebs gibt es eindeutige Risikofaktoren. Der Hauptrisikofaktor ist sicherlich die Leberzirrhose. Sie wird hierzulande am häufigsten durch Alkohol verursacht, aber auch durch die viralen Hepatitiden. Hier wird sich in den nächsten Jahren allerdings einiges deutlich ändern.
Ein großes Problem war die Hepatitis C, weil sie nicht behandelbar war. Seit einigen Jahren können wir sie aber im Sinne einer Heilung behandeln, quasi ein Meilenstein in der Hepatologie. Das heißt, viele Patienten, die aufgrund einer Hepatitis C eine Leberzirrhose oder einen Leberkrebs entwickelt haben, werden wir künftig nicht mehr sehen.
Aber wie gesagt: Alkohol ist ein Risikofaktor, und zunehmend auch die Verfettung der Leber, die nicht durch Alkohol bedingt ist, sondern durch Adipositas. Adipositas ist in den letzten Jahren deutlich auf dem Vormarsch, häufig verbunden mit einer Steatohepatitis, also einer entzündeten Fettleber. Auch das ist ein Risikofaktor für die Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms.
Im Prinzip gilt also, was jeder Arzt empfiehlt: gesund leben, wenig bis keinen Alkohol trinken und sich gesund ernähren. Damit kann man in gewissem Maß vorbeugen. Natürlich ist der Lebensstil nicht immer die Ursache.
Warum erkranken Männer häufiger an Leberkrebs?
Was das HCC, den Leberzellkrebs, angeht, sind Männer tatsächlich zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Frauen. Das liegt wahrscheinlich daran, dass Männer zumindest in der Vergangenheit deutlich mehr Alkohol getrunken haben und deshalb häufiger eine Leberzirrhose entwickelt haben. In den letzten Jahren haben die Frauen allerdings ein bisschen aufgeholt.
Warum Lebermetastasen heute oft heilbar sind
Lebermetastasen galten lange als Todesurteil. Was hat sich verändert?
Tatsächlich hat sich sehr viel verändert. Wir unterscheiden ja die Metastasen von den primären Lebertumoren. Nach wie vor ist die Operation in weiten Teilen die einzige Möglichkeit, eine Tumorerkrankung an der Leber zu heilen, also durch Leberresektion oder Lebertransplantation. Dabei ist immer das Ziel, möglichst viel Leber zu erhalten, denn ohne Leber kann man nicht leben. Dieses Ziel erreichen wir, indem wir den Tumor kleiner oder die Leber größer machen.
Hier haben sich auch die anderen Fachdisziplinen deutlich weiterentwickelt, zum Beispiel die Onkologie mit Chemo- und Antikörpertherapien oder die interventionelle Radiologie, die etwa eine Form der Embolisation durchführt. Es ist immer ein enges Zusammenspiel vieler Fachdisziplinen, das es ermöglicht, Tumoren, die man vor zehn Jahren vielleicht noch nicht hätte operieren können, in einem kurativen, also heilenden Ansatz zu entfernen. Das ist natürlich großartig. Und auch die chirurgische Technik hat sich weiterentwickelt, wir können heute deutlich mehr.
Sie raten Betroffenen, im Zweifel immer eine zweite Meinung in einer anderen Klinik einzuholen. Warum?
Es ist nicht damit getan, dass die Betroffenen sich nur in Krankenhäusern vorstellen. Sie sollten direkt in ein Krankenhaus gehen, in dem ein wirklich erfahrener Leberchirurg sitzt. Denn gerade in der Leberchirurgie braucht es sehr viel Erfahrung, um einzuschätzen, was resektabel, also operativ entfernbar, ist und was nicht, und um alle Möglichkeiten zu kennen. Leberchirurgie ist eine sehr komplexe, technisch sehr anspruchsvolle Chirurgie.
Es gibt eine ganz interessante Studie, die in einer kanadischen Fachzeitschrift erschienen ist. Darin wurden verschiedene Fachdisziplinen befragt: der medizinische Onkologe, also der, der nicht operiert, ein Chirurg, der hauptsächlich Darmchirurgie vornimmt, ein Chirurg, der hauptsächlich Tumorchirurgie ohne speziellen Fokus betreibt, und Leberchirurgen.
Sie sollten anhand konkreter Patientenfälle und der dazugehörigen Computertomografie-Bilder einschätzen, ob die Tumoren operativ entfernt werden können. Interessant war, dass sowohl der Darmchirurg als auch der Tumorchirurg ungefähr gleich pessimistisch waren wie der Onkologe und signifikant seltener eine Operation für möglich hielten als der Leberchirurg. Wer sich bei einem Nicht-Leberchirurgen vorstellt, wird also sicherlich häufiger die Antwort hören „Da können wir nichts mehr machen“ als bei einem Spezialisten.
Wie eine Leberoperation abläuft
In die Leber kann man nicht einfach hineinschauen. Woher wissen Sie beim Operieren, wo Tumor und Gefäße liegen?
Leberchirurgie hat unheimlich viel mit Erfahrung zu tun. Wie Sie richtig sagen: Wir können nicht hineinschauen. Wir sehen sozusagen einfach einen Klumpen Gewebe mit einer spiegelnden Oberfläche vor uns. Es gibt ein paar oberflächliche Landmarks, wie wir das nennen, an denen man sich orientiert, etwa: Wo ist die Grenze von der rechten zur linken Leberhälfte?
Aber wir können nicht sehen, wo genau die Gefäße und die Gallengänge verlaufen. Das heißt, zum einen muss man sich anatomisch sehr gut auskennen. Dann muss man sich die Computertomografie- oder Kernspintomografie-Bilder sehr genau anschauen, um zu wissen, wo bei diesem Patienten das Gefäß im Verhältnis zum Tumor verläuft.
Was wir uns während der Operation zunutze machen: Wir machen immer einen Ultraschall. Es gibt einen speziellen Schallkopf, ähnlich wie man ihn vom Hausarzt kennt, den man steril auf die Leberoberfläche aufsetzen kann. Das geht minimalinvasiv oder offen, und damit kann man sich orientieren. Aber den Ultraschall kann man nur dann gut deuten, wenn man sich mit der Anatomie auskennt.
Bei der Leber kommt noch dazu, dass sie nicht nur ein ganz komplexes Geflecht aus Gefäßen und Gallenwegen ist, sondern im Prinzip auch unzählige Varianten in ihrer Anatomie hat. Wir lernen natürlich das, was am häufigsten ist, und die Systematik. Die Grundsystematik bleibt, was die großen Gefäße angeht, die gleiche. Aber bei jedem einzelnen Patienten gibt es ganz häufig unterschiedliche Verläufe, vor allem der kleinen Gefäße und Gallenwege. Und das muss man sich dann anschauen.
Wann können Sie operieren – und wann nicht?
Da muss man ganz prinzipiell unterscheiden: Ist es ein Leberkrebs, also ein hepatozelluläres Karzinom, das primär in der Leber entsteht? Oder sind es Metastasen, also Absiedlungen in der Leber? Und dann sind es letzten Endes drei Dinge, die wir vorher immer beurteilen.
Das eine ist: Wie groß sind die Tumoren, und wo liegen sie? Ist es technisch überhaupt möglich, den Tumor zu entfernen? Ich brauche am Ende des Tages zumindest noch ein kleines Stück Restleber, das die Funktion aufrechterhält. Dieses Stück braucht genug Gefäße, die Blut hinein- und wieder hinausbringen, und eine Möglichkeit, die produzierte Galle in den Darm abzugeben.
Der zweite Aspekt: Wie ist das Lebergewebe? Ist es sehr gesund, oder haben wir eine Leberzirrhose? Dann habe ich deutlich weniger Spielraum, weil die Leber nicht mehr hundertprozentig leistungsfähig ist. Wenn ich dann 80 Prozent wegnehme, reicht der Rest auf gar keinen Fall. Der dritte Aspekt: Wie geht es dem Patienten insgesamt?
Wenn ich operieren kann, ohne vorher eine Chemotherapie zu machen, ist das immer die bessere Variante, weil ich durch die Chemotherapie auch in gewisser Weise die Leber schädige. Wenn das nicht der Fall ist, muss ich die multimodalen Konzepte anwenden, die ich eingangs erwähnt habe, bei denen ich zum Beispiel mit Chemotherapie oder interventioneller Therapie den Tumor kleiner oder die Restleber größer mache.
Heute wird überwiegend minimalinvasiv operiert. Wann wird nach wie vor offen operiert?
Wenn wir die technische Möglichkeit haben, operieren wir minimalinvasiv. Einfache Resektionen werden heute im Prinzip standardmäßig minimalinvasiv durchgeführt. Sobald es komplexer wird, muss man abwägen: Wie groß ist die Erfahrung des Operateurs? Die onkologische Radikalität und die Sicherheit gehen immer vor. Kompromisse zu machen, nur weil man einen minimalinvasiven Zugang wählt, ist nicht gut. Wichtig ist immer, was im Bauch operiert wird. Wenn man dafür im Einzelfall einen größeren Schnitt benötigt, ist das immer gerechtfertigt.
Gerade durch den Roboter können wir heute deutlich mehr komplexe Operationen minimalinvasiv durchführen als mit der normalen Bauchspiegelung, der Laparoskopie. Aber nach wie vor hat die offene Leberchirurgie einen großen Stellenwert, gerade bei komplexen Tumoren.
Ein weiterer Grund: Bei vielen Lebermetastasen wird häufig eine Vorbehandlung mit einer Chemotherapie durchgeführt. Oft sprechen die Metastasen sehr gut an und werden sehr klein. Minimalinvasiv kann man sie dann nur durch Sehen und Ultraschall entdecken.
Beim Roboter bekommen wir kein haptisches Feedback, und auch bei der Laparoskopie ist es deutlich eingeschränkt. Ich habe also nicht wie bei der offenen Chirurgie die Möglichkeit, zu tasten. Und gerade Metastasen, die gut auf eine Chemotherapie angesprochen haben, findet man häufig noch durch Tasten.
Woher wissen Sie während der OP, dass der Tumor vollständig entfernt ist?
Bei jeder Resektion lassen wir einen gewissen Sicherheitsabstand von gesundem Gewebe. Und immer, wenn wir einen Tumor entfernt haben, schneiden wir ihn außerhalb des Körpers auf, um makroskopisch, also mit dem bloßen Auge, zu schauen, ob wir einen ausreichenden Saum an gesundem Gewebe mitentfernt haben.
Wenn der sehr gering ist, können wir während der Operation Proben zum Pathologen schicken, der unter dem Mikroskop prüft, ob wir ausreichend im Gesunden operiert haben. Ist der Sicherheitsabstand nicht groß genug, bekommen wir unmittelbar während der Operation die Nachricht. Dann haben wir immer noch die Möglichkeit, in derselben Operation noch mehr Gewebe zu entfernen.
Lebertransplantation, Organspende und der Blick in die Zukunft
Wann muss transplantiert werden, wie häufig kommt das vor, und wie stehen die Chancen danach?
Die Lebertransplantation kommt vor allem bei Patienten infrage, die bereits eine Leberzirrhose haben. Denn die Zirrhose ist eine der wichtigsten Ursachen für Leberzellkrebs und birgt ein dauerhaftes Risiko. Auch wenn ich aus einer zirrhotischen Leber einen Leberkrebs entferne, ist die restliche Leber trotzdem wie eine tickende Zeitbombe: Dort kann jederzeit der nächste Leberzellkrebs entstehen.
Mit einer Transplantation behandelt man die Ursache des Krebses gleich mit. Deshalb ist bei Patienten, die einen Leberzellkrebs auf dem Boden einer Leberzirrhose haben, die Transplantation eigentlich die Therapie der Wahl. Das Problem ist nur: Wir haben nicht genug Organe, um jedem Patienten diese optimale Behandlung anbieten zu können. Deshalb werden natürlich auch Patienten mit Leberzirrhose operiert, denn das ist immer noch besser, als gar nichts zu tun.
In Deutschland führen wir ungefähr 800 bis 900 Lebertransplantationen im Jahr durch. Die Chancen sind exzellent: Die Überlebensraten liegen nach einem Jahr bei 90 Prozent und nach zehn Jahren noch bei über 70 Prozent. Natürlich werden nicht alle Patienten wegen eines bösartigen Tumors transplantiert. Häufig sind Leberzirrhose, Stoffwechselerkrankungen oder Autoimmunerkrankungen, die die Leber geschädigt haben, die Ursache.
Was wünschen Sie sich für die Zukunft der Leberchirurgie?
Dass wir KI gerade in der Diagnostik noch mehr einsetzen können. Derzeit sehen wir Computertomografie und Kernspintomografie in vielen Bereichen noch zweidimensional. Wir können zwar relativ aufwendig ein 3D-Modell rekonstruieren und während der Operation auf den Patienten projizieren, Stichwort Lebernavigation.
Das ist aber noch relativ ungenau, weil Bewegungs- und Atmungsartefakte dazukommen. Wenn wir diese Navigation mithilfe von KI genauer machen könnten, würde das die Leberchirurgie sicherer und einfacher machen, und es könnten noch deutlich mehr Eingriffe minimalinvasiv durchgeführt werden.
Ein ganz anderer Aspekt, weil ich ja gerade gesagt habe, dass die Lebertransplantation sehr hohe Erfolgsraten hat: Ich wünsche mir, dass die Menschen sich damit beschäftigen, ob sie Organspender sein wollen oder nicht. Es geht gar nicht darum, dass man Organspender sein muss. Aber wenn man nie darüber gesprochen hat, stehen die Angehörigen nach einem Unfall in der schrecklichen Situation, den großen Verlust verkraften und gleichzeitig entscheiden zu müssen: Darf ich die Organe spenden oder nicht?
Deshalb empfehle ich jedem, sich einen Organspendeausweis zuzulegen. Man kann ja auch widersprechen, man ist nicht verpflichtet zu spenden. Aber es sollte geklärt sein. Man kann mit Organspende sehr viel Gutes erreichen. Und man sollte sich immer überlegen: Würde ich ein Organ wollen, wenn ich eines benötigen würde?
