Arthrose: Welche Spritzen helfen – und welche eine Orthopädin kritisch sieht
Eine Spritze gegen Arthroseschmerzen – doch welche Behandlung bringt tatsächlich etwas? Orthopädin Dr. Ferzan Süzer erklärt, warum sie Cortison bei degenerativer Arthrose kaum einsetzt, was die Forschung über Hyaluronsäure und Eigenblut zeigt und weshalb Spritzen allein nicht ausreichen
Eine Spritze ins Knie, und die Schmerzen lassen nach – so einfach klingt das Versprechen vieler Arthrosebehandlungen. Doch was bei einem Patienten funktioniert, kann bei einem anderen wirkungslos bleiben. Denn Arthrose ist nicht gleich Arthrose. Und auch die Präparate unterscheiden sich erheblich.
Besonders deutlich wird das bei der Eigenbluttherapie: Dabei wird dem Patienten Blut entnommen und aufbereitet, bevor das gewonnene Präparat in das betroffene Gelenk gespritzt wird. Doch selbst hinter der Bezeichnung PRP (plättchenreiches Plasma) verbergen sich unterschiedliche Zusammensetzungen und Dosierungen. Studienergebnisse lassen sich deshalb nicht ohne Weiteres von einem Präparat auf das andere übertragen.
Dr. med. Ferzan Süzer, Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie und Leiterin der Privatpraxis Regenera Berlin, erklärt, warum sie Cortison bei degenerativer Arthrose nicht routinemäßig einsetzt, welche Chancen und Grenzen biologische Therapien haben und weshalb eine Spritze allein selten die Lösung ist.
Frau Dr. Süzer, welche Faktoren entscheiden darüber, welche Behandlung für einen Arthrose-Patienten sinnvoll ist?
Arthrose ist für mich zunächst keine reine „Knorpelverschleißerkrankung“. Wir betrachten heute das gesamte Gelenk als Organ: Knorpel, subchondraler Knochen, Synovia, Menisken beziehungsweise Labrum, Kapsel, Muskulatur, Sehnen und die mechanische Belastung des Gelenks gehören zusammen. Dazu kommen metabolische und inflammatorische Faktoren sowie bei länger bestehenden Schmerzen auch Veränderungen der Schmerzverarbeitung.
Entscheidend ist deshalb nicht allein, welcher Arthrosegrad im Röntgen oder MRT beschrieben wird. Ein fokaler Knorpelschaden ist beispielsweise nicht automatisch mit einer klinisch relevanten, diffusen Arthrose gleichzusetzen. Ich möchte wissen: Woher kommt der Schmerz tatsächlich? Ist das Gelenk entzündlich aktiviert, besteht eine Synovitis oder ein Erguss?
Gibt es Achsfehlstellungen, Instabilitäten, Meniskus- oder Sehnenprobleme? Wie gut ist die Muskulatur? Wie hoch ist die mechanische Belastung? Gibt es Übergewicht, metabolische Erkrankungen oder andere Faktoren, die chronische Entzündungsprozesse begünstigen?
Auch die Unterscheidung zwischen einer eher mechanisch dominierten und einer entzündlich aktivierten Arthrose ist wichtig. Ein warmes, geschwollenes Gelenk mit Erguss ist therapeutisch eine andere Situation als ein reizarmes Gelenk mit belastungsabhängigen Beschwerden.
Deshalb funktioniert Arthrosetherapie für mich wie ein Baukastensystem. Die einzelnen Bausteine müssen individuell kombiniert werden. Bewegung, Muskelaufbau, Gewichtsmanagement, Verbesserung der Biomechanik, regenerative beziehungsweise symptommodulierende Injektionen, physikalische Verfahren und gegebenenfalls operative Verfahren haben jeweils ihren Platz. Nicht jeder Patient benötigt alles – und nicht jeder Patient profitiert von derselben Intervention.
Cortison und Hyaluronsäure: Was die Expertin kritisch sieht
Wie beurteilen Sie Cortison- und Hyaluronsäure-Spritzen bei Arthrose?
Cortison gehört bei degenerativer Arthrose in meiner Praxis nicht zu den regulär eingesetzten Gelenktherapien. Ich halte es dort auch nicht routinemäßig vor.
Cortison kann Entzündungsreaktionen schnell unterdrücken und bei einer stark entzündlich aktivierten Situation kurzfristig Schmerzen reduzieren. Genau darin liegt seine Stärke. Der Effekt ist jedoch in der Regel zeitlich begrenzt. Bei wiederholter intraartikulärer Anwendung gibt es zudem relevante Diskussionen und Daten hinsichtlich möglicher negativer Auswirkungen auf Knorpel und andere Gelenkstrukturen. Hinzu kommen systemische Effekte wie beispielsweise vorübergehende Blutzuckeranstiege sowie Fragen des Infektionsrisikos und des zeitlichen Abstandes zu einer geplanten Endoprothese.
Deshalb ist meine persönliche therapeutische Strategie bei degenerativer Arthrose zurückhaltender. Es gibt Situationen, in denen Kortikosteroide medizinisch sinnvoll sein können; als wiederkehrende Standardtherapie einer chronischen degenerativen Gelenkerkrankung entsprechen sie jedoch nicht meinem Konzept von langfristigem Gelenkerhalt.
Hyaluronsäure beurteile ich differenzierter. Auch hier gilt: Hyaluron ist nicht gleich Hyaluron. Präparate unterscheiden sich unter anderem hinsichtlich Molekulargewicht, chemischer Vernetzung, Konzentration, Volumen und Injektionsschema. Es gibt lineare, hochmolekulare, vernetzte und Kombinationen unterschiedlicher Molekulargewichte.
Deshalb finde ich die pauschale Frage „Hilft Hyaluron?“ genauso problematisch wie die Frage „Hilft PRP?“. Die Studienlage ist heterogen, und verschiedene internationale Fachgesellschaften kommen zu unterschiedlichen Bewertungen. Gleichzeitig gibt es klinisch Patienten, die über Monate sehr gut davon profitieren.
Auch das Alter allein ist für mich kein ausreichendes Auswahlkriterium. Wesentlicher sind Arthrosephänotyp, Gelenkzustand, Entzündungsaktivität, mechanische Situation und bisheriger Therapieverlauf.
Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die Eigenbluttherapie. Was sollte man über Verfahren wie PRP wissen?
Der Begriff „Eigenbluttherapie“ ist eigentlich viel zu unspezifisch. Aus dem Blut des Patienten können sehr unterschiedliche Präparate hergestellt werden. Je nach Aufbereitung unterscheiden sie sich erheblich hinsichtlich der Konzentration der Blutplättchen, des Plasmaanteils, der Leukozyten, der Erythrozyten, des Fibrins und damit auch hinsichtlich der enthaltenen Wachstumsfaktoren und Zytokine.
Genau deshalb ist PRP nicht gleich PRP. Es gibt leukozytenarme und leukozytenreiche Präparate, unterschiedliche Zentrifugationsverfahren, unterschiedliche Ausgangs- und Endvolumina und sehr unterschiedliche Plättchendosen. Selbst die Frage, wie häufig injiziert wird und in welchem Abstand, unterscheidet sich zwischen den Protokollen.
Die Blutplättchen dienen dabei nicht nur der Blutgerinnung. Sie enthalten zahlreiche Signalproteine und Wachstumsfaktoren, die unter anderem Entzündungsprozesse, Zellkommunikation und Geweberegeneration beeinflussen können. Die Vorstellung, dass möglichst viele Thrombozyten automatisch ein besseres Präparat ergeben, ist allerdings zu einfach. Die neuere Forschung zeigt zunehmend, dass Zusammensetzung und Dosis wahrscheinlich ebenso wichtig sind wie die reine Plättchenkonzentration.
Mehrere Hersteller haben dafür unterschiedliche Aufbereitungssysteme entwickelt. Wissenschaftlich muss man deshalb immer genau betrachten, welches Präparat in einer Studie tatsächlich verwendet wurde. Ergebnisse eines bestimmten PRP-Protokolls lassen sich nicht ohne Weiteres auf jedes andere Eigenblutpräparat übertragen.
Hinzu kommt ein weiterer Punkt, der in Zukunft wahrscheinlich immer wichtiger werden wird: Das Ausgangsmaterial ist der Patient selbst. Alter, metabolische Gesundheit, Adipositas, Diabetes, Medikamente und systemische Entzündungsprozesse können die Zusammensetzung des Blutes und damit theoretisch auch eines autologen Präparates beeinflussen. Wie stark dies den klinischen Therapieerfolg verändert, ist allerdings noch nicht ausreichend geklärt.
Wann setzt die Wirkung ein, wie lange hält sie an und wie viele Injektionen sind notwendig?
Das lässt sich nicht mit einer einzigen Zahl beantworten. Bei biologischen Verfahren handelt es sich nicht primär um eine klassische Sofortanalgesie. Manche Patienten berichten bereits innerhalb weniger Wochen über eine Besserung, bei anderen entwickelt sich der Effekt langsamer.
Bei der Kniearthrose, für die die beste Datenlage vorliegt, zeigen viele Studien relevante Verbesserungen von Schmerz und Funktion über mehrere Monate, teilweise bis etwa zwölf Monate und darüber hinaus. Gleichzeitig gibt es erhebliche Unterschiede zwischen Studien und zwischen Patienten.
Auch die Zahl der Injektionen ist nicht abschließend geklärt. Je nach verwendeter Präparation werden einzelne Injektionen oder Serien eingesetzt. Mehr ist dabei nicht automatisch besser. Entscheidend sind Präparat, Erkrankungsstadium, Gelenk, Entzündungsaktivität und individuelle Ausgangssituation.
Ich bespreche deshalb keine Garantie und auch keine starre Wirkungsdauer. Ziel ist eine klinisch relevante Verbesserung von Schmerz, Funktion und Belastbarkeit, sodass der Patient wieder besser trainieren und das Gelenk aktiver stabilisieren kann.
In welchem Arthrose-Stadium sind biologische Therapien sinnvoll?
Die überzeugendste Evidenz besteht derzeit für leichte bis mittelgradige Arthrosestadien, insbesondere am Knie. In frühen und mittleren Stadien besteht noch eine Gelenksituation, in der sich Schmerz, Entzündung und Funktion häufig sinnvoll beeinflussen lassen.
Bei sehr fortgeschrittener Arthrose mit erheblicher Gelenkdestruktion, ausgeprägter Fehlstellung oder einem nahezu aufgehobenen Gelenkspalt muss man die Erwartungen wesentlich realistischer formulieren. Auch dort können einzelne Patienten symptomatisch profitieren, eine Injektion kann jedoch keine zerstörte Gelenkarchitektur wiederherstellen.
Wichtig ist mir deshalb, nicht allein nach einer radiologischen Klassifikation zu behandeln. Ein Patient mit ausgeprägten radiologischen Veränderungen kann erstaunlich gut funktionieren, während ein anderer mit moderater Bildgebung erhebliche Schmerzen und Synovitis haben kann.
Die optimale Indikation entsteht aus der Kombination von Bildgebung, klinischem Befund, Entzündungsaktivität, Biomechanik, Funktion und Patientenziel.
Welche Risiken und Nebenwirkungen können bei Eigenblut- und Hyaluronsäure-Injektionen auftreten?
Auch biologische Verfahren sind keine risikofreien Wellnessbehandlungen. Nach intraartikulären Injektionen können vorübergehend Schmerzen, Schwellung oder eine lokale Entzündungsreaktion auftreten. Infektionen sind selten, stellen aber eine potenziell schwerwiegende Komplikation jeder Gelenkinjektion dar. Deshalb sind sterile Durchführung und eine klare Indikationsstellung essenziell.
Bei autologen Blutpräparaten sind allergische Reaktionen auf das eigentliche Präparat naturgemäß deutlich weniger relevant als bei körperfremden Substanzen. Dafür können unterschiedlich zusammengesetzte PRP-Produkte unterschiedliche entzündliche Reaktionen hervorrufen.
Auch bei Hyaluronsäure können lokale Reizzustände auftreten. Bestimmte stärker vernetzte Präparate wurden häufiger mit ausgeprägten entzündlichen Reaktionen beschrieben.
Vor jeder Injektion müssen zudem Begleiterkrankungen, Infektionen, Gerinnungsmedikamente und andere individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden.
Warum Muskeltraining bei Arthrose unverzichtbar bleibt
Welche Rolle spielen Bewegung, Krafttraining und Körpergewicht?
Eine Spritze kann Training nicht ersetzen. Muskelkraft ist einer der wichtigsten beeinflussbaren Faktoren für die Gelenkfunktion. Ein gut trainierter Muskelapparat reduziert Belastungsspitzen, verbessert die Gelenkführung und erhöht die Belastbarkeit.
Bei Übergewicht spielt zusätzlich die Gewichtsreduktion eine wesentliche Rolle. Dabei geht es nicht nur um die mechanische Last. Fettgewebe ist metabolisch aktiv und produziert unter anderem entzündungsrelevante Botenstoffe. Deshalb wird zunehmend deutlich, dass es auch metabolische beziehungsweise inflammatorische Arthrosephänotypen gibt.
Hier kommt für mich der Gedanke der „Joint Longevity“ ins Spiel. Wir sollten nicht erst behandeln, wenn ein Gelenk maximal geschädigt ist. Ziel sollte sein, Gelenkfunktion, Muskelkraft und Mobilität möglichst lange zu erhalten und gleichzeitig modifizierbare Risikofaktoren zu beeinflussen.
Dazu gehören Bewegung, Krafttraining, Körpergewicht, metabolische Gesundheit und die Behandlung relevanter Mangelzustände. Bei chronischen Schmerzen müssen wir außerdem berücksichtigen, dass über längere Zeit auch das Nervensystem und die Schmerzverarbeitung verändert werden können. Dann reicht es oftmals nicht mehr, ausschließlich die Struktur im Gelenk zu behandeln.
Was Menschen mit beginnender Arthrose tun sollten
Was ist Ihr wichtigster Rat für Menschen, bei denen gerade eine Arthrose festgestellt wurde?
Nicht warten, bis das Gelenk massiv eingeschränkt ist. Frühe Arthrose ist gerade nicht der Zeitpunkt, an dem man lediglich sagen sollte: „Damit müssen Sie leben, kommen Sie wieder, wenn Sie eine Prothese brauchen.“
Wir können viele Faktoren früh beeinflussen. Dazu gehört zunächst eine präzise Diagnose. Woher kommt der Schmerz? Gibt es einen fokalen Knorpelschaden, eine beginnende diffuse Arthrose, eine Meniskuspathologie, eine Instabilität, eine Achsproblematik oder eine entzündliche Komponente?
Danach sollte ein individuelles Konzept entstehen. Ich nenne das gerne Joint Longevity: Wir versuchen nicht nur, den aktuellen Schmerz zu behandeln, sondern möchten das Gelenk möglichst lange funktionell erhalten.
Gerade bei biologischen Verfahren entwickelt sich die Forschung derzeit sehr dynamisch. Leitlinien bilden dabei einen wichtigen Rahmen, können aber naturgemäß nicht jede aktuelle Entwicklung sofort abbilden, da ihre Erstellung und Konsensusprozesse Zeit benötigen. Auf der anderen Seite bedeutet eine neue Studie oder ein Kongressbeitrag noch nicht automatisch, dass sich daraus bereits eine allgemeingültige Therapieempfehlung ableiten lässt.
Deshalb ist für mich die Kombination entscheidend: aktuelle internationale Forschung verfolgen, Leitlinien kennen, die Qualität der Evidenz kritisch beurteilen und anschließend gemeinsam mit dem Patienten eine individuelle Entscheidung treffen.
Arthrose ist nicht gleich Arthrose. Hyaluronsäure ist nicht gleich Hyaluronsäure. Und Eigenblutpräparate sind nicht gleich Eigenblutpräparate. Genau diese Differenzierung halte ich für eine der wichtigsten Entwicklungen in der modernen konservativen Arthrosetherapie.
