Arthrose, Bandscheibenvorfall, Tennisarm: Wann geht es auch ohne OP?
Bei Arthrose, Bandscheibenvorfall oder Tennisarm wird heute längst nicht mehr so schnell operiert wie früher. Orthopädin Dr. Yvonne Ebel erklärt, welche Therapien eine Alternative sein können – und warum manchmal schon Bewegung und Muskelaufbau erstaunlich viel bewirken.
Noch vor einigen Jahren landeten viele Patienten mit Gelenk- oder Rückenbeschwerden vergleichsweise schnell im OP-Saal. Heute versucht man, einen Eingriff möglichst lange hinauszuzögern – und hat dafür deutlich mehr Möglichkeiten. Dr. Yvonne Ebel setzt unter anderem auf Stoßwellentherapie, Hyaluronsäure, Eigenblut und Akupunktur.
Im Interview erklärt die Orthopädin, was diese Verfahren leisten können, warum ausgerechnet Bewegung bei schmerzenden Gelenken so wichtig ist und an welchem Punkt sie ihren Patienten doch zu einer Operation rät.
Frau Dr. Ebel, wie sehr hat sich die Behandlung orthopädischer Beschwerden in den vergangenen Jahren verändert?
Die Evidenzlage zu nicht operativen Therapiemaßnahmen hat sich enorm verbessert. Wir wissen heute aus guten Studien, dass sich beispielsweise ein Bandscheibenvorfall oder auch eine Kniearthrose gut konservativ behandeln lässt. Gleichzeitig haben sich die Möglichkeiten der konservativen Therapie deutlich weiterentwickelt.
Wenn man etwa an Akupunktur, Stoßwellentherapie oder spezielle Wirkstoffe wie Eigenblut oder Hyaluronsäure denkt, hat sich sehr viel getan. Klar spielt auch das Gesundheitssystem an sich eine Rolle, aber das wäre als alleinige Erklärung zu kurz gedacht.
Warum wird die konservative Orthopädie trotzdem nach wie vor oft unterschätzt?
Beim Thema konservative Orthopädie denken viele nur an Schmerzmittel oder Ibuprofen und wissen gar nicht, dass hinter dem Begriff noch viel mehr steckt. Hinzu kommt, dass sich die Erfolge solcher Therapiemaßnahmen eher schleichend zeigen. Bei der Implantation einer Hüftprothese hat man dagegen ein ganz klares Vorher-Nachher-Bild. Da ist das Erfolgserlebnis unmittelbar da. Patienten wollen schnelle Lösungen und schnelle Resultate. Nicht operative Maßnahmen brauchen häufig mehr Zeit. Das ist, glaube ich, der größte Unterschied.
Hängt es vielleicht auch mit dem Begriff „konservativ“ zusammen? Sie setzen ja durchaus moderne Verfahren ein.
Ja, das Wort konservativ klingt eher nach altmodisch, nach Rückschritt und nach: Wir warten mal ab. Ich denke, statt konservativ passt vielleicht der Begriff regenerativ besser. Wir haben heute tolle, gezielte und moderne Verfahren, mit denen wir Beschwerden nicht operativ lindern können.
Zum Beispiel Stoßwellentherapie, Behandlungen mit Eigenblut oder auch Akupunktur. Das sind Verfahren, mit denen man sehr gezielt helfen kann.
Warum die Behandlung schon vor einer Operation wichtig ist
Eine Operation kann das akute Problem lösen – aber nicht unbedingt die Ursache. Was bedeutet das für die Behandlung?
Wer beispielsweise eine starke Kniearthrose hat, sein Leben lang übergewichtig war und wenig Muskulatur aufgebaut hat, dem hilft eine Knieprothese ohne Begleittherapie nur kurzfristig. Ohne gezielten Muskelaufbau wird man langfristig keine guten Ergebnisse erzielen. Das, was in der Rehabilitation gemacht wird, sollte man eigentlich schon vor einer Operation beginnen – im Sinne einer Prehabilitation. So startet man gut vorbereitet, mit trainierter Muskulatur und einem guten Zielgewicht in eine solche Operation.
Ich nenne Ihnen ein paar orthopädische Erkrankungen und Sie sagen uns möglichst kurz, wie Sie sie in der Regel behandeln und warum. Beginnen wir mit dem Bandscheibenvorfall.
In den meisten Fällen bekommt man einen Bandscheibenvorfall durch eine gezielte Schmerztherapie und entsprechende Übungen gut in den Griff. Wir wissen, dass sich 80 Prozent der Bandscheibenvorfälle wieder von selbst zurückbilden beziehungsweise ohne Operation auskommen – vorausgesetzt, es bestehen keine neurologischen Ausfälle oder andere Komplikationen.
Arthrose im Knie?
So banal es klingt: Am Anfang stehen wirklich Muskelaufbau und Gewichtsreduktion, weil man damit auch aktiv eine Entzündungshemmung im Gelenk erreichen möchte. Natürlich können begleitende Injektionen mit Eigenblut oder Hyaluronsäure ebenfalls sinnvoll sein.
Eine Kalkschulter?
Eine Kalkschulter bekommt man häufig konservativ mit Schmerztherapie gut in den Griff. Das ist das Mittel der ersten Wahl, weil sie gerade am Anfang sehr schmerzhaft sein kann. Da kann natürlich auch einmal eine Injektion mit Kortison sinnvoll sein. Das ist von Patient zu Patient unterschiedlich.
Ein Fersensporn?
Hier hat die Stoßwellentherapie einen festen Platz, weil sie lokal entzündungshemmend wirkt und die Durchblutung des Gewebes fördert. Begleitend empfehle ich meistens eine gute Einlagenversorgung zur Druckentlastung sowie regelmäßiges Dehnen von Achillessehne und Wadenmuskulatur.
Eine Frozen Shoulder?
Bei der Frozen Shoulder gibt es manchmal gar kein strukturelles Korrelat. Wir wissen auch nicht genau, warum sie so schmerzhaft und die Bewegung so eingeschränkt ist. In letzter Zeit sehen wir auch zunehmend, dass Frauen in der Menopause davon betroffen sind. Dabei schrumpft die Gelenkkapsel. Ich mache die Behandlung immer vom jeweiligen Patienten abhängig. Manchmal kann eine Injektion mit einem Schmerzmittel sinnvoll sein und anschließend gezielte Physiotherapie oder ergänzend Akupunktur.
Ein Tennisellbogen?
Beim Tennisellbogen ist das Sehnengewebe lokal meistens schlecht durchblutet. Da ist die Stoßwellentherapie sehr gut geeignet. An Sehnenansätzen möchte man mit Kortison eher zurückhaltend arbeiten. Auch Eigenblut beziehungsweise PRP kann hilfreich sein – und natürlich lokales exzentrisches Krafttraining.
Hyaluronsäure, Akupunktur und Botulinumtoxin
Sie sehen sich als Schnittstelle zu operierenden Kollegen. Wie sieht die Behandlung nach einer Operation idealerweise aus?
Als niedergelassene Orthopädin bin ich immer auch die Schnittstelle zwischen dem Operateur und der Zeit nach der Operation. Wichtig sind eine frühe Mobilisation, Narbenbehandlung und gezielte Kräftigung der stabilisierenden Muskulatur, gerade nach endoprothetischen Eingriffen. Aber auch die Motivation spielt eine große Rolle: Man muss die Patienten dabei unterstützen, wirklich in die Gänge zu kommen, die Übungen umzusetzen und dranzubleiben.
Wieso haben Hyaluronsäure-Injektionen ins Knie einen so schlechten Ruf?
Das Problem ist, dass der IGeL-Monitor Hyaluronsäure sehr kritisch bewertet und häufig der Eindruck entsteht, sie würde nichts bringen. Ich kann aus meiner Erfahrung sagen, dass die Hyaluronsäurepräparate immer besser werden. Entscheidend ist die richtige Indikationsstellung. Bei leichten bis mittelschweren Arthrosen funktionieren sie meiner Erfahrung nach relativ gut und haben einen puffernden Effekt.
Früher wurde Hyaluronsäure, glaube ich, häufig in entzündete Gelenke gespritzt und hatte dort nicht den gewünschten Effekt auf Pufferung und Entzündungshemmung. Das hat sich verändert. Bei mir ist sie ein fester Bestandteil der Therapie und beim richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt ein sinnvolles Werkzeug.
Sie haben Akupunktur schon einige Male erwähnt. Bei welchen Beschwerden setzen Sie sie besonders gerne ein?
Akupunktur wirkt nicht strukturell, sondern auf der Meridianebene, auf der neurologischen Ebene. Sie kann Schmerzsyndrome reduzieren sowie Spannungszustände und funktionelle Beschwerden verbessern. Ich setze sie gerne bei chronischen Rückenschmerzen oder auch bei Kniearthrose ein. Für mich ist sie ein tolles begleitendes Tool zu anderen Therapien und zum Training. Außerdem ist sie für die Patienten eine schöne Möglichkeit, einmal zur Ruhe zu kommen. Ich habe damit gute Erfolge und die Patienten lieben das.
Auch Botulinumtoxin kommt bei Ihnen zum Einsatz. Wofür? Man kennt Botox ja hauptsächlich aus der Ästhetik und gegen Falten.
Wir Orthopäden kennen Botulinumtoxin schon relativ lange aus der Kinderorthopädie. Dort hat es beispielsweise bei verkürzter Wadenmuskulatur oder bei spastischen Patienten einen festen Stellenwert, um die Muskulatur zu entspannen. Man kann es auch sehr gut bei Verspannungen im Bereich der Halswirbelsäule, bei chronischen Kopfschmerzen und teilweise lokal beim Tennisellbogen einsetzen. Es wirkt gut und ist eine sinnvolle Ergänzung zu anderen Therapieverfahren.
Warum Bewegung bei Arthrose so wichtig ist
Gewichtskontrolle wird in Bezug auf die Gelenke häufig unterschätzt. Sie sagen: Jedes Kilo mehr bedeutet fünf Kilo fürs Knie.
Ja, das stimmt. Übergewichtige Patienten klagen sehr häufig über Knieschmerzen. Wir wissen aus Studien, gerade bei Frauen, dass Übergewicht mit der Entstehung einer Kniearthrose zusammenhängt. Und tatsächlich bedeutet ein Kilo mehr auf der Waage aufgrund der Biomechanik etwa fünf Kilo mehr Belastung für das Knie.
Gewichtsreduktion wird in der Orthopädie total unterschätzt. Jeder, der schon einmal deutlich an Gewicht abgenommen hat, weiß, dass sich dadurch auch Rücken- und Knieschmerzen reduzieren können. In der orthopädischen Therapieplanung wird das teilweise zu wenig adressiert. Man beginnt häufig gleich mit größeren Therapiemaßnahmen, dabei ist die Gewichtsreduktion manchmal die Basis, mit der man anfangen sollte.
Lange hieß es, um die Gelenke zu schonen, sollte man Sport und Stoßbewegungen vermeiden. Was weiß man heute?
Bei vielen Patientinnen und Patienten mit Arthrose kommt irgendwann eine Entzündung ins Gelenk und damit der Schmerz. Die automatische Reaktion ist dann: „Ich schone mich, ich bewege mich nicht mehr.“ Aber genau das ist die Krux an der Sache.
Wir wissen, dass Knorpel- und Knochengewebe oder auch ein Meniskus durch Bewegung ernährt werden, weil durch Diffusion Nährstoffe ins Gewebe gelangen. Deswegen ist Bewegung so wichtig, gerade wenn man bereits eine gewisse Arthrose hat. Absolute Ruhe ist eigentlich das Schlimmste, was man seinem Gelenk antun kann.
Gibt es einen Patientenfall, der Sie besonders verblüfft hat?
Ich erlebe immer wieder viele schöne Momente mit meinen Patienten. Mir ist ein Patient Anfang 60 im Gedächtnis geblieben, der einen Schlaganfall hatte und dementsprechend eine Halbseitenlähmung auf der linken Seite, gleichzeitig aber auch eine starke Kniearthrose. Er war sehr schlecht mobilisierbar, hatte starke Schmerzen im Knie und kam mit den üblichen Therapien und der Schmerztherapie nicht weiter.
Ich musste ihn lange motivieren, sich Hyaluronsäure ins Knie spritzen zu lassen. Schließlich haben wir es mit viel Zureden gemacht. Zwei Wochen später kam er mit einem Strahlen im Gesicht wieder, konnte deutlich besser laufen und war viel besser mobilisiert. Er war unendlich dankbar. Das ist ein Fall, bei dem man sieht, dass man manchmal mit kleinen Maßnahmen die Lebensqualität verbessern kann. Das motiviert mich natürlich extrem, in diesem Feld weiterzumachen.
Ich erinnere mich auch an eine Patientin, die seit Kindesbeinen einen Zehenspitzengang hatte und dadurch über die Jahre eine extreme Achillessehnenverkürzung entwickelt hatte. Sie kam mit den üblichen Therapien einfach nicht weiter. Dann kam das Thema Botox auf, um die Muskulatur zu entspannen.
Nach langem Hin und Her und der Kostenzusage der Krankenkasse haben wir die Behandlung durchgeführt. Für sie war das ein echtes Aha-Erlebnis: Plötzlich hatte sie wieder ein rundes Gangbild und konnte die Fersen nach unten bringen. Auch für sie war das ein Moment, der ihre Lebensqualität deutlich verbessert hat.
Welche neuen Verfahren könnten wichtig werden?
Welche neuen Verfahren finden Sie besonders verheißungsvoll? Zum Beispiel Geräte zum Muskelaufbau, Stammzelltherapie und die Abnehmspritze.
Mittlerweile gibt es gute Geräte, die lokal den Muskelaufbau fördern und aktivieren können. Wir haben in der Orthopädie immer wieder das Thema, dass wir lokal Muskulatur brauchen, viele Patienten aber nicht zum Krafttraining motivierbar sind.
Solche Geräte können als Katalysator für die Muskulatur fungieren. Man kennt das auch aus dem Profisport. Das ist ein Feld, das sich noch weiterentwickeln wird und bei uns in Deutschland bislang nicht so etabliert ist. Man kann solche Geräte zum Beispiel auch nach Operationen nutzen, um lokal Muskulatur aufzubauen.
Das Thema Eigenblut hatten wir schon. Auch die Stammzelltherapie ist ein Bereich, bei dem man aus Fettgewebe Stammzellen entnehmen, aufbereiten und dann lokal regenerativ in Gelenke einbringen kann. Das ist ebenfalls eine interessante Methode.
Und natürlich gibt es die GLP-1-Rezeptoragonisten, die sogenannten Abnehmspritzen, die, wie ich finde, mittlerweile auch die Orthopädie revolutioniert haben. Patienten stehen teilweise unter einem hohen Druck, Gewicht zu reduzieren, gerade wenn sie vor einer Operation stehen. Da wird mitunter ganz klar gesagt: 20 Kilo weniger in sechs Wochen, dann können wir Sie operieren.
Mithilfe dieser Wirkstoffe funktioniert die Gewichtsreduktion meiner Erfahrung nach sehr gut. Ich denke, da werden wir noch viel Entwicklung sehen, auch weil sich die Präparate natürlich weiterentwickeln. Das ist ein sehr spannendes Feld.
Wann eine Operation doch notwendig wird
Ihr Schwerpunkt liegt auf der Behandlung ohne operativen Eingriff. Wann kommt man Ihrer Meinung nach an einer OP doch nicht vorbei?
Es gibt ganz klare Grenzen, an denen die konservative Therapie aufhört. Wenn man beispielsweise an die Wirbelsäule denkt, ist das bei neurologischen Defiziten der Fall. Da muss man zügig handeln. Auch bei einer Arthrose, bei der praktisch kein Gelenkspalt mehr vorhanden ist und wirklich Knochen auf Knochen läuft, sind die Möglichkeiten irgendwann ausgeschöpft. Dann braucht es die Operation. Und natürlich gibt es den gesamten unfallchirurgischen Bereich.
Man muss so kritisch sein und sagen: Auch das bringt jetzt nichts mehr. Wenn man eine gewisse Zeit konservativ behandelt hat, muss man ganz ehrlich sein und aktiv zur Operation raten und den Patienten entsprechend weiterschicken.
Zum Schluss noch eine persönliche Frage: Was lieben Sie ganz besonders an Ihrem Beruf?
Ich habe das Glück, ein riesiges Spektrum an Patienten behandeln und manchmal auch inspirieren zu dürfen. Manchmal sind es wirklich nur kleine Tipps, die man den Patienten mitgibt. Wenn sie diese dann umsetzen und damit Erfolgserlebnisse haben, ist das für mich die schönste Motivation.
