Minimalinvasive Operationen spielen auch in der Gynäkologie eine immer wichtigere Rolle. Diese Eingriffe sind sehr schonend, da entweder über die natürlichen Körperöffnungen (endoskopisch) oder über kleinste Schnitte (laparoskopisch) vorgegangen wird. Patientinnen profitieren von diesen modernen mikroinvasiven Techniken, da die Eingriffe mit weniger Narben, geringerem Schmerzmittelverbrauch und schnellerer Genesung einhergehen und somit Krankenhausaufenthalte verkürzen – falls sie nicht ohnehin ambulant durchgeführt werden können. Auch bei invasiven Eingriffen wird nach den modernsten Techniken operiert, um die Rekonvaleszenz so erfolgreich und kurz wie möglich zu halten.
Myome sind gutartige Geschwulste in oder an der Gebärmutter. Die meisten sind klein, machen sich nicht weiter bemerkbar und werden eher zufällig bei der Routineuntersuchung entdeckt. Sind die Wucherungen jedoch größer oder liegen ungünstig, können verschiedene, zum Teil sehr unangenehme Symptome wie auffallend lange Regelblutungen oder auch Zwischenblutungen auftreten. Neben Blutungen können Myome zusätzliche starke, krampfartige Schmerzen während der Periode verursachen – aber nicht nur dann. Auch außerhalb der Regel leiden Frauen mit Myomen manchmal unter Schmerzen oder einem Druckgefühl im Unterbauch oder im Kreuz. Wenn größere Myome auf benachbarte Organe wie die Blase oder den Darm drücken, kann dies zu weiteren Beschwerden wie häufigem Harndrang oder Verstopfung führen.
Die Ursachen für Myome sind nicht genau bekannt, doch da sie unter dem Einfluss der Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron wachsen, entstehen sie primär bei Frauen im gebärfähigen Alter. Frauen nach den Wechseljahren haben meist keine Beschwerden mehr, da sich die Wucherungen in der Regel zurückbilden.
Behandlung von Myomen
Bei der Myomektomie werden Myome operativ entfernt. Je nach Lage und Größe geschieht das über die Vagina (hysteroskopische Myomektomie), über eine Bauchspiegelung (laparoskopische Myomektomie) oder über einen Bauchschnitt (Myomektomie per Laparotomie). Der Eingriff über die Vagina eignet sich dann, wenn ein Myom in die Gebärmutterhöhle hineinragt, also bei Myomen, die an der Gebärmutterwand oder unter der Gebärmutterschleimhaut liegen. Ein Eingriff über die Scheide geht in der Regel schneller, und der Blutverlust ist geringer.
Die Bauchspiegelung und der Bauchschnitt ermöglichen die Entfernung von Myomen, die nach außen in den Bauchraum hineinwachsen. Auch Myome, die in der Gebärmutterwand liegen und sich nach außen vorwölben, sowie Myome, die seitlich neben der Gebärmutter liegen, können so entfernt werden. Für alle Eingriffe ist eine Vollnarkose nötig, ein Klinikaufenthalt von 2–3 Tagen ist die Regel. Eine körperliche Schonung von rund 4 Wochen ist angebracht, und erst dann kann man sich wieder körperlich betätigen, in die Sauna oder schwimmen gehen.
Bei der sogenannten Myomembolisation werden die Wucherungen minimiert, indem Blutgefäße verschlossen werden. Hierzu wird unter örtlicher Betäubung ein dünner Katheter in die Leistenarterie eingeführt. Nachdem ein Kontrastmittel gespritzt wurde, damit die Blutgefäße auf dem Röntgenbild sichtbar sind, wird der Katheter unter Röntgenkontrolle bis zum Myom vorgeschoben. Im Anschluss werden über den Katheter winzige Kunststoffkugeln in die Blutgefäße des Myoms geschwemmt, die wiederum die Gefäße verstopfen und somit die Blutzufuhr blockieren.
Der Eingriff dauert zwischen ein und zwei Stunden, danach wird eine Bettruhe von mindestens acht Stunden empfohlen, damit sich die Einstichstelle in der Leiste schließen kann. Einige Wochen nach dem Eingriff wird mithilfe eines MRT kontrolliert, ob die Durchblutung des Myoms komplett gestoppt werden konnte und es sich zurückbildet.
Bei der neueren MRT-gesteuerten, hochfokussierten Ultraschalltherapie werden Uterusmyome durch gebündelten Ultraschall erhitzt und zerstört. Mithilfe der Magnetresonanztomographie kann der Ultraschall gezielt auf die Myome gelenkt werden. Erste Studien deuten darauf hin, dass Myome damit wirksam und mit geringeren Belastungen als bei einer Operation behandelt werden können.
Eine weitere Therapieoption ist die Methode der transzervikalen Radiofrequenzablation mit intrauteriner Ultraschallführung (TRFA). Hier werden die Myome mit einer über die Vagina in die Gebärmutter eingeführten Ultraschallsonde lokalisiert und durch Abgabe von Radiofrequenzenergie geschrumpft.
Beim Wunsch des Fertilitätserhalts kann man auch auf eine medikamentöse Therapie zurückgreifen. Hier kommen zum Beispiel Gestagenmonopräparate wie das Gonadotropin-Releasing-Hormon, kurz GnRH, zum Einsatz. Sie können bis zu 6 Monate angewendet werden und verkleinern in diesem Zeitraum vorhandene Myome.
Bei bestimmten Erkrankungen oder Fehlbildungen muss die Gebärmutter operativ entfernt werden. Man unterscheidet dabei zwischen der kompletten Hysterektomie oder der suprazervikalen Hysterektomie, bei der der Gebärmutterhals erhalten bleibt. Die Entfernung erfolgt entweder über einen Bauchschnitt, eine Bauchspiegelung (Laparoskopie), eine laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) oder durch die Vagina.
Wenn die Gebärmutter über die Vagina entfernt wird, spricht man von einer vaginalen Hysterektomie; diese bedeutet für die Patientinnen in der Regel eine kürzere Genesungszeit, eine geringere Belastung und weniger Komplikationen. Voraussetzung für diesen Eingriff ist jedoch, dass die Gebärmutter für eine Entfernung durch die Vagina nicht zu groß ist.
Bei der minimalinvasiven laparoskopischen Hysterektomie werden kleine Schnitte in die Bauchdecke gesetzt, über die chirurgische Instrumente sowie eine Kamera in den Bauch eingeführt werden. Die Gebärmutter wird dann zerkleinert und das Gewebe vorsichtig abgesaugt. In den ersten 4–6 Wochen nach der Operation sollte nicht schwer gehoben und kein Leistungssport betrieben werden. Auch der Besuch von öffentlichen Schwimmbädern sollte vermieden werden, um aufsteigende Infektionen oder Wundheilungsstörungen zu verhindern.
Beim abdominalen Bauchschnitt wird, ähnlich wie beim Kaiserschnitt, ein vertikaler Bauchschnitt im Bereich der Schamhaargrenze angelegt. Im Anschluss wird die Gebärmutter von den umliegenden Strukturen gelöst und über den Schnitt entfernt, bevor die Bauchdecke am Ende der Operation schichtweise verschlossen wird. Wenn nötig, werden Drainagen gelegt, damit Wundsekret abfließen kann. Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose und verlangt einen stationären Aufenthalt von mindestens 4–6 Tagen, in denen nicht nur die Schmerztherapie weitergeführt wird, sondern auch die Wundheilung und die Harnausscheidung sowie die Darmtätigkeit überprüft werden.
Die Erholungsphase nach einer vollständigen Hysterektomie dauert erfahrungsgemäß rund 6 Wochen. In dieser Zeit sollte kein Sport betrieben werden; Schwimmen oder Baden ist in dieser Zeit nicht ratsam. Nach einer kompletten Gebärmutterentfernung tritt keine Monatsblutung mehr auf, und eine Schwangerschaft ist damit unmöglich.
Grundsätzlich gibt es drei Formen der Gebärmutterentfernung: Bei der teilweisen (suprazervikalen) Hysterektomie wir nur der Gebärmutterkörper entfernt, nicht jedoch der Gebärmutterhals. Bei der totalen Hysterektomie wird die gesamte Gebärmutter einschließlich des Gebärmutterhalses entfernt. Bei der radikalen Hysterektomie werden Gebärmutterkörper und Gebärmutterhals sowie der obere, angrenzende Teil der Vagina und Teile des stützenden Bindegewebsapparats im Beckenraum (Parametrium) sowie angrenzende Lymphknoten entfernt.
Eierstockzysten sind mit Flüssigkeit oder Gewebe gefüllte Hohlräume in den Eierstöcken. Sie sind von einer Kapsel umgeben, meist kirschgroß und entstehen häufig durch hormonelle Veränderungen in der Pubertät oder den Wechseljahren. Eierstockzysten sind in der Regel gutartig, führen selten zu Beschwerden und bilden sich innerhalb weniger Monate wieder zurück. Bei den meisten Frauen bleiben Eierstockzysten unbemerkt, da sie nicht spürbar sind. Manchmal können sie jedoch dumpfe Schmerzen im Unterbauch verursachen oder Zyklusstörungen wie Schmierblutungen oder ein Ausbleiben der Regelblutung verursachen.
Wenn die Zyste reißt, kann dies als plötzlicher Schmerz zu spüren sein, ist jedoch in der Regel ungefährlich. Sehr große Zysten können wiederum auf die Blase oder den Darm drücken – die Folgen sind Bauchschwellungen, Druckgefühl, Probleme beim Wasserlassen oder Verstopfung. Nur selten werden sie so groß, dass sie starke Beschwerden verursachen. Gefährlicher wird es, wenn sich ein Eierstock um seinen Stiel verdreht, was vor allem bei größeren Zysten passieren kann. Eine Stieldrehung führt zu starken Schmerzen, und die Blutversorgung des Eierstocks kann unterbrochen werden. Dann ist eine rasche Operation nötig, um zu verhindern, dass der Eierstock abstirbt.
Behandlung von Eierstockzysten
Solange keine oder nur leichte Beschwerden vorliegen, kann man abwarten, ob sich die Zyste von alleine zurückbildet. Ein regelmäßiger Check beim Arzt ist dennoch wichtig. Sollte sich die Zyste verändern, nicht zurückbilden oder der Verdacht auf Kanzerosität bestehen, wird eine Bauchspiegelung durchgeführt. Dabei lässt sich die Zyste genauer untersuchen und gegebenenfalls gleich entfernen.
Eine Schwangerschaft, die sich außerhalb der Gebärmutter einnistet, wird als extrauterine Schwangerschaft bezeichnet. Bei einer normalen Schwangerschaft wird die Eizelle durch das Spermium im Eileitertrichter befruchtet. Der sich daraus entstehende Embryo bewegt sich durch den Eileiter und erreicht die Gebärmutter 3–4 Tage später. Sind jedoch die Eileiter verschlossen oder geschädigt und können dadurch den Embryo nicht zur Gebärmutter transportieren, nistet sich der Embryo im Eileiter ein, wodurch eine Eileiterschwangerschaft entsteht.
Da der Eileiter nicht wie die Gebärmutter den wachsenden Embryo ernähren kann, besteht nach einigen Wochen die Gefahr, dass er platzt und blutet, was eine potenziell lebensbedrohliche Situation herbeiführt. In vielen Fällen haben Frauen bis zu diesem Zeitpunkt von ihrer Schwangerschaft noch nichts bemerkt.
Behandlung einer Eileiterschwangerschaft
In den häufigsten Fällen wird die Eileiterschwangerschaft mittels einer Bauchspiegelung beendet. Dabei wird eine Kamera über den Bauchnabel eingeführt, und über zwei weitere kleine Schnitte im Unterbauch werden die Arbeitsinstrumente eingebracht. Nach der Spiegelung können die Patientinnen meist am nächsten Tag nach Hause gehen und ihren Alltag nach rund einer Woche wieder aufnehmen. Der Vorteil dieser minimalinvasiven Methode ist die kürzere Operationsdauer mit weniger Blutverlust und kleineren Wunden, was eine schnellere Heilung sowie weniger Wundschmerzen nach dem Eingriff ermöglicht.
Eine Operation mittels Bauchschnitt wird nur dann durchgeführt, wenn die Bauchspiegelung aus technischen oder medizinischen Gründen nicht möglich ist. Bei der Laparotomie kann die Patientin gut 5 Tage nach der Operation die Klinik verlassen und je nach Ausmaß des operativen Eingriffs nach wenigen Wochen ihre Arbeit wieder aufnehmen.
Zur Entfernung der Eileiterschwangerschaft gibt es zwei Möglichkeiten: Bei der Salpingotomie wird der Eileiter erhalten und lediglich das Schwangerschaftsgewebe über einen kleinen Schnitt an der Eileiterwand entfernt. Bei der Salpingektomie hingegen wird der gesamte Eileiter samt Schwangerschaft entfernt. Dies ist in Situationen notwendig, in denen der Eileiter durch die Schwangerschaft komplett zerstört wurde und/oder die Blutung nicht weiter gestoppt werden kann.
Unklare Blutungen wie sehr starke Regelblutungen, Zwischenblutungen oder Blutungen nach der Menopause sollten von einem Facharzt abgeklärt werden.
Behandlung von Blutungsstörungen
In der Therapie spielen die Gebärmutterspiegelung sowie eine durchgeführte Ausschabung eine große Rolle. Bei der Spiegelung wird das krankhafte Gewebe mit einer elektrischen Schlinge gezielt und unter Videokontrolle entfernt, während bei der sogenannten Kürettage die Gebärmutterschleimhaut oder anderes Gewebe aus der Gebärmutterhöhle und dem Gebärmutterhals entfernt wird. Übrigens handelt es sich dabei um einen der häufigsten Eingriffe in der Gynäkologie.
Die Kürettage kann in Vollnarkose oder in Kurznarkose bzw. im Dämmerschlaf erfolgen. Der Eingriff kann auch unter Regionalanästhesie durchgeführt werden. Dadurch wird Schmerzfreiheit garantiert, wobei die Patientin alles mitbekommt – etwas, das viele Frauen nicht wollen. Welche Art der Narkose letztendlich zum Einsatz kommt, hängt unter anderem davon ab, aus welchem Grund der Eingriff durchgeführt wird.
Für die Ausschabung wird ein scharfkantiges, löffelförmiges Instrument – die sogenannte Kürette – verwendet, mit der die Gebärmutterschleimhaut vorsichtig abgetragen wird. Der Eingriff dauert etwa 15–30 Minuten. Als Folge der Kürettage kann es zu leichten Bauchkrämpfen kommen, die 1–2 Tage andauern können; auch leichte Blutungen im Anschluss sind möglich. Der gewohnte Tagesablauf kann nach 2 Tagen wieder aufgenommen werden. Um weitere Blutungen oder mögliche Infektionen zu verhindern, sollte eine Zeit lang auf Geschlechtsverkehr sowie die Benutzung von Tampons verzichtet werden.
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